Leistungskomplexe und Preise ambulanter Pflegedienstleistungen nach SBG XI

Definitionen

• Leistungskatalog = Listet alle Pflegeleistungen unterteilt in Leistungskomplexe auf und gibt Aufschluss über die jeweiligen Inhalte und Kosten
• Leistungskomplexe = Fassen einzelne, inhaltlich zusammengehörende Verrichtungen als Pauschale zusammen
• Pflegedienstleistungen = Pflegedienstleistungen, die vom ambulanten Pflegedienst verrichtet werden (in der Tabelle als Leistungsinhalte aufgeführt)
• Punktzahl = Die Spitzenverbände der Krankenkassen bewerten alle Leistungskomplexe mit einer Punktzahl
• Punktwert = Wert, den ein bestimmter Pflegedienst für eine Punktzahl berechnen darf
• Abrechnung = Die Abrechnung des Pflegedienstes erfolgt anhand der Preispauschalen, die sich aus Punktzahl und Punktwert ergeben und in der Preisliste festgehalten werden (Punkte*Punktwert = Preispauschale pro Leistungskomplex)

Preisliste der ambulanten Pflegedienste im Verbund von Talea

Die Vergütung ambulanter Pflegedienstleistungen wird zusammen mit den Krankenkassen festgelegt. Der sogenannte Leistungskatalog klassifiziert alle Leistungen, die im Rahmen der Pflege angeboten werden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bewerten jeden Leistungskomplex mit einer Punktzahl aus welcher sich später die Vergütung errechnet. Im nächsten Schritt vereinbaren die Krankenkassen einen Punktwert mit jedem Pflegedienst. Dieser Punktwert wird dann mit der Punktzahl des Leistungskomplexes multipliziert, um den Preis zu errechnen, der vom Pflegedienst für Leistungen aus dem Komplex abgerechnet werden darf.

Verrichtungen innerhalb der Leistungskomplexe

Die in den Leistungskomplexen aufgezählten Verrichtungen stellen eine Auswahl möglicher Inhalte des Gesamtkomplexes dar. Das schließt nicht aus, dass im Einvernehmen auch weitere Leistungen möglich sind, die in den Gesamtrahmen des jeweiligen Leistungskomplexes fallen können bzw. einzelne Verrichtungen wegfallen, die nicht benötigt werden. In einem Leistungskomplex werden einzelne, aber inhaltlich zusammengehörende Verrichtungen als Pauschale zusammengefasst. Grundsätzlich sind alle Verrichtungen, die in einem Leistungskomplex zusammengefasst werden, zu erbringen. Wenn abhängig vom individuellen Bedarf des Pflegebedürftigen an häuslicher Pflegehilfe einzelne Verrichtungen nicht erforderlich sind, ist ein Leistungskomplex auch dann abrechenbar, wenn nicht alle aufgeführten Verrichtungen erbracht wurden.

Der zeitliche Umfang zur Erbringung der Leistung ist grundsätzlich an den Erfordernissen des Einzelfalls entsprechend des individuellen Bedarfs und der Selbsthilfemöglichkeiten des Pflegebedürftigen auszurichten. Im Einzelfall können sich daher die erforderlichen Zeitbedarfe zur Erbringung der Leistungsinhalte der jeweiligen Leistungskomplexe unterscheiden. Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von dem Pflegedienst erbracht werden sollen, obliegt allein dem pflegebedürftigen Versicherten (nachfolgend Pflegebedürftiger genannt).

Anspruch bei Pflegegrad 2 bis 5

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfe bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den Bereichen

• Mobilität (Modul 1),
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2),
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 3),
• Selbstversorgung (Modul 4)
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebe- dingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5),
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Modul 6) sowie
• Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung.

Die Pflege ist gemäß § 11 SGB XI und nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und pflegefachlichen Erkenntnisse in Form aktivierender Pflege zu gewährleisten.