Pflegesachleistungen
Definition
Eine Pflegesachleistung bezieht sich auf die Pflege, die durch professionelle ambulante Pflegedienste im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen ausgerichtet wird. Eine Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen ist durch den Betroffenen oder eine bevollmächtigte Person formlos bei der Pflegekasse zu beantragen. Der beauftragte ambulante Pflegedienst muss durch einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse zugelassen sein.
Die Kosten werden bis zu einer gesetzlich festgelegten Höchstgrenze von der Pflegeversicherung übernommen und die Höhe der erstattbaren Kosten hängt vom Pflegegrad ab. Übersteigen die tatsächlichen Kosten der professionellen Pflege die gesetzlich festgelegte Höchstsumme, sind die weiteren Kosten vom zu Pflegenden selbst zu tragen. Ist dieser nicht in der Lage, den Eigenanteil zu bezahlen, kann er Unterstützung von der Sozialhilfe in Anspruch nehmen.
Wird ein ambulanter Pflegedienst genutzt, der keinen Vertrag mit der Pflegekasse hat, so bekommt der zu Pflegende gegen Nachweis 80% der Kosten erstattet. Die Pflegekasse und der entsprechende Pflegedienst sind verpflichtet, den Pflegebedürftigen darauf hinzuweisen, dass der Differenzbetrag nicht vom Sozialamt übernommen wird.
Seit Jahresbeginn 2017 umfasst die häusliche Pflegehilfe gemäß § 36 Abs. 1 SGB XI folgende Bereiche:
- körperbezogene Pflegemaßnahmen wie Waschen und Ankleiden
- pflegerische Betreuungsmaßnahmen wie Hilfe bei der Alltagsgestaltung
- Hilfe bei der Haushaltsführung wie Kochen und Reinigen der Wohnung
Alle Leistungen sind als gleichrangig zu betrachten. Die Aufteilung der pflegerischen Hilfe ist dem Versicherten überlassen.
Werden zustehende Pflegesachleistungen nicht in Anspruch genommen, können bis zu 40% des Betrages für eine stundenweise Betreuung durch ehrenamtliche Kräfte oder für andere Entlastungsleistungen genutzt werden. Die Nutzung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen muss bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Beantragung erfolgt durch den Versicherten oder eine bevollmächtigte Person.
Der Unterschied zum Pflegegeld
Pflegesachleistungen werden vom ambulanten Pflegedienst direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Es wird kein Geld an den Versicherten überwiesen.
Wann besteht Anspruch
Einen Anspruch auf Pflegesachleistungen haben Menschen mit einem bewilligten Pflegegrad, die durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst und/oder eine Tages- oder Nachtpflege versorgt werden.
Der zu Pflegende muss nachweisen, dass er innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragstellung mindestens 2 Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt hat. Pflegesachleistungen werden auch dann übernommen, wenn der Versicherte im Altenwohnheim oder in einer Altenwohnung lebt. Kein Anspruch auf Pflegesachleistung besteht während eines stationären Aufenthaltes des Versicherten im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung.
Achtung: Im Ausland übernimmt die Pflegekasse keine Pflegesachleistungen.
Die Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld
Die Nutzung von Pflegesachleistungen und Pflegegeld kann kombiniert werden. So ist es möglich, dass sich ein Angehöriger die Pflege des Versicherten mit einem ambulanten Pflegedienst teilt. In diesem Fall werden die Kosten der in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen vom Pflegegeld abgezogen. Sind die Kosten für die genutzten Pflegesachleistungen geringer als geplant, wird der übrig bleibende Betrag mit dem Pflegegeld ausgezahlt.
Die einmal getroffene Wahl – Pflegesachleistung, Pflegegeld oder eine Kombination aus beiden – ist jeweils für 6 Monate bindend. Eine vorfristige Änderung ist nur möglich, wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherten verschlechtert und der Umfang an Pflege zunimmt.